Мексикор® - Область применения кардиология. Лечение нестабильной стенокардии, стабильной стенокардии, ИБС, инфаркта миокарда, атеросклероза, гипертонии.
Главная Статьи по кардиологии Статьи по кардиологии 2002 - 2007 гг.
  Публикации  Статьи

Сборник трудов VI научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы", Москва, Главный клинический госпиталь МВД России, 24 марта 2004г., с.485-492.

Опыт применения кардиопротектора мексикора у больных
с острым коронарным синдромом


Голиков А. П. - Академик РАМН, профессор, доктор мед. наук. Заведующий отделом неотложной кардиологии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Михин В. П. - профессор, доктор мед. наук. Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 Курского государственного медицинского университета.
Полумисков В.Ю. - кандидат мед. наук. Доцент кафедры скорой медицинской помощи и интенсивной терапии Учебно-научного центра Медицинского центра УД Президента РФ.
Бойцов С.А. - профессор, доктор мед. наук. Главный терапевт Центрального федерального округа РФ; Главный терапевт Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва
Богословская Е.Н. - ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Курского государственного медицинского университета.


В современной медикаментозной терапии острого коронарного синдрома можно выделить два основных направления: традиционное, предусматривающее улучшение или восстановление коронарного кровотока с помощью тромболитиков, антиагрегантов и антиангинальных средств, и новое, включающее в дополнение к перечисленному миокардиальные цитопротекторы (кардиопротекторы). Кардиопротекторы позволяют, с одной стороны, оптимизировать энергообмен миокарда в условиях выраженной ишемии, что повышает его жизнеспособность, с другой стороны, большинство кардиопротекторов обладает антиоксидантными свойствами, что делает их незаменимыми в борьбе с последствиями оксидативного стресса, развивающегося в результате реперфузии зоны ишемии как в результате фибринолиза, так и вследствии увеличения коллатерального кровообращения на фоне антиангинальной терапии. Антиоксидантный эффект позволяет уменьшить образование в тканях и крови активных форм кислорода и перекисных радикалов, которые в условиях недостаточности эндогенной антиокислительной системы оказывают прямое повреждающее действие на кардиомиоциты, способствуют аритмогенной активности миокарда, активируют прокоагулянтную систему крови [1] и ускоряют деградацию эндотелиального NO [2], обеспечивающего вазодилатацию, снижают антиангинальную эффективность нитратов [3]. Хотя на основании многочисленных экспериментальных данных применение этого класса лекарственных средств представляется вполне оправданным, широкого применения в неотложной кардиологии кардиопротекторы пока не нашли. До недавнего времени среди препаратов претендующих на эту роль доказанную эффективность у больных с хроническими формами ИБС показал только триметазидин (предуктал), однако результаты его применения у 19725 больных острым инфарктом миокарда (ИМ), в рамках закончившегося в 2000 г. многоцентрового международного двойного слепого рандомизированного исследования EMIР-FR (The European Myocardial Infarction Project - Free Radicals), не подтвердили ожидаемого положительного влияния препарата на прогноз у больных ИМ. Дальнейший поиск в этом направлении привел к появлению ряда новых миокардиальных цитопротекторов, среди которых особый интерес представляет отечественный антиоксидант - кардиопротектор Мексикор® (метилэтилпиридинола сукцинат), обладающий комплексным воздействием (антиатеросклеротическим, антиангинальным, противоишемическим) на основные звенья ИБС. В основе фармакокинетики мексикора лежит способность препарата активировать сукцинатдегидрогеназный путь окисления глюкозы, что переключает клеточный метаболизм в условиях гипоксии на более кислородсберегающее направление энергообмена и, в отличие от триметазидина, блокирующего митохондриальное бета-окисление жирных кислот и способствующего накоплению их в клетке [4], не вызывает иэменений во внутриклеточном метаболизме липидов [5]. Вместе с тем мексикор, согласно экспериментальным данным [6], обладает выраженной антиоксидантной активностью, что позволяет при его использовании уменьшить клинические проявления оксидативного стресса при остром коронарном синдроме.

Цель исследования - изучить эффективность применения кардиопротектора мексикора у больных нестабильной стенокардией (НС) и острым ИМ на фоне традиционной терапии.

Материалы и методы
Всего в открытых параллельных рандомизированных группах обследовано 216 больных острыми формами ИБС, в возрасте от 38 до 70 лет.

I группа включала 40 больных мужчин в возрасте 52,3±3,6 лет с НС диагностированной по общепринятым критериям [7]; продолжительность нестабильного периода до поступления в стационар составляла от 2-х часов до 2-х суток. Базовая медикаментозная терапия основной и контрольной подгрупп (по 20 чел.) включала пролонгированные нитраты, селективные бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол), антагонисты кальция (верапамил); аспирин и гепарин. Основной подгруппе больных вводили в/в мексикор в дозе 400 мг/сут (2 раза в сутки) в течение 10 дней.

II группу составили 176 больных крупноочаговым ИМ, подтвержденным ЭКГ и гиперферментемией креатинфосфокиназы. В основную подгруппу вошло 90 человек (мужчин 83,3%, женщин -16,7%), в возрасте 53,8±1,4 г., задне-базальная локализация определена у 42,2% больных, передняя - 57,8%. Подгруппу сравнения составили 86 чел (мужчин 81,4%, женщин - 18,6%), в возрасте 54,5±1,3 г., задне-базальная локализация ИМ была у 39,5%, передняя у 60,5% больных. Базовое лечение больных обеих подгрупп включало традиционную терапию нитратами, наркотическими анальгетиками для купирования болевого синдрома, гепарином, бета-адреноблокаторами, антиагрегантами. Пациентам основной подгруппы мексикор назначали в дозе 6-9 мг/кг/сут (в среднем 7,5 мг/кг/сут). Первые 5 сут лечения препарат вводили каждые 8 ч внутривенно капельно в течение 1 часа в 100 мл физиологического раствора, в последующие 9 сут - внутримышечно, далее 14 дней больные принимали его внутрь, по 0,1г трижды в день (0,3 г/сут).

В плазме крови определяли содержание первичных - диеновые коньюгаты (ДК) [8] и вторичных - малоновый диальдегид (МДА) [9] продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) по следущим схемам: до лечения, на 3-и, 5-е, 7-е и 10-е сут лечения у больных НС; до лечения, на 3-и, 7-е, 14-е и 24-е сут у больных с острым ИМ. Систолическую и диастолическую функцию левого желудочка оценивали с помощью импульсно-волновой допплерэхокардиографии [10] на аппарате «Sonos 500” (HP, США) при 2,5 мГц (1-е, 5-е, 10-е сут наблюдения у больных с НС; на 1-е, 7-е, 14-е и 24-е сут - у больных острым ИМ), с расчетом фракции выброса (ФВ%), ударного индекса (УИ) и параметров трансмитрального потока: времени ускорения (АТЕ, АТА ), замедления (ДТЕ, ДТА) и средней скорости (VЕ , VА ) трансмитрального потока, времени изоволемического сокращения и расслабления левого желудочка (IVCT, IVRT). У больных ИМ оценивали количество зон гипо- дис- и акинезии по 4-х балльной системе. Стенки левого желудочка при этом разделяли на 16 сегментов, рассчитывали индекс сократимости (ИС), как ∑ баллов по всем сегментам левого желудочка/16 (в норме ИС=1) [11].

Состояние коронарного кровообращения и ритма сердца оценивалось методом холтеровского мониторирования («Кардиотехника-4000»), с регистрацией общего числа, продолжительности ишемических эпизодов и суммарного интеграла смещения сегмента ST за сутки, количества и продолжительности нарушений ритма.

В течение цикла лечения дозовый режим не меняли, при возникновении ангинальных приступов больные принимали сублингвально нитраты.

Полученные результаты обработаны статистически, с использованием разностного метода Стъюдента, критериев χ2 и одностороннего критерия Фишера.

Результаты и их обсуждение
У больных с НС исходная концентрация ДК и МДА в обеих подгруппах была высокой и значительно превышала (в 3 - 3,5 раза) нормальные значения. Терапия мексикором приводила к быстрому снижению концентрации ДК и МДА, начиная с 3-х сут введения препарата (соответственно на 31,2% и 24,9%). К 5-м сут содержание продуктов ПОЛ снизилось соответственно на 53,1%, и 49,8%, к 10 сут - на 71,0% и 65,5% (р<0,05). В подгруппе сравнения содержание ДК и МДА начинало снижаться с 7-го дня наблюдения (на 33,1% и 24,3%) и к 10 сут снижение составило соответственно 42,3% и 38,6% (Таблица 1).

Таблица №1

Содержание ДК и МД в плазме крови больных ИБС с нестабильной стенокардией. (М±m).
Таблица №1. Содержание ДК и МД в плазме крови больных ИБС с нестабильной стенокардией. (М±m).
Примечание: * - р<0,05 (в сравнении с показателем до лечения в 1 сут)

У больных острым ИМ ко 2-м сут в подгруппе сравнения уровень ДК и МДА значительно повысился (соответственно на 62,4% и 74,6%), что обусловлено многофакторной активацией ПОЛ в остром периоде ИМ. В дальнейшем, содержание ДК и МДА снижалось, но до 7-х сут превосходило исходный уровень и нормализовалась к 24-м сут (Рисунок 1).

Рисунок №1

Изменение содержания ДК в крови больных острым ИМ на фоне терапии мексикором Рисунок №1. Изменение содержания ДК в крови больных острым ИМ на фоне терапии мексикором

В подгруппе получавших мексикор, подъем уровней ДК и МДА ко 2-м и 3-м сут болезни был меньшим. Ко 2-м сут содержание ДК и МДА увеличилось лишь на 15,9% и 17,6%, а к 3-м сут - на 13,4% и 19,5%, к 7-м сут - на 64,7% и 65,3% соответственно, различия между подгруппами достоверны (р<0,05 по критерию χ2).

Таким образом, применение мексикора с первых суток острого ИМ позволяло предотвратить дальнейшую активацию ПОЛ и снизить последствия оксидативного стресса, что свидетельствует о высокой антиоксидантной активности препарата.

У больных ИБС с НС и ИМ допплерэхокардиографические параметры трансмитрального потока соответствовали 1 типу диастолической дисфункции левого желудочка и характеризовались замедлением скорости падения давления в левом желудочке, снижением скорости нарастания пика Е, удлинением IVRT, компенсаторным усилением систолы предсердий (увеличением амплитуды пика А) и укорочением IVCT. При НС мексикор увеличивал к 10-м сут фракцию выброса (на 8,7%) и ускорял нормализацию ряда параметров трансмитрального потока: ATЕ к 5 сут возрастало на 19,9%, к 10 - на 34,6%, в контрольной подгруппе этот показатель возрастал лишь к 10-м сут на 17,8%. Значение DTА в подгруппе сравнения не изменялось, а у больных, получавших мексикор значение DTА к 5-м и 10-м сут наблюдения возрастало соответственно на 30,4 % и 27,5%. Скорость трансмитрального потока Е при лечении мексикором начинала увеличиваться раньше, чем в группе сравнения - с 5-х сут на 20,7 %, к 10-м сут на 30,3%, в то время как при традиционной терапии VЕ, возрастала на 14,1% лишь к 10-м суткам. В отличие от подгруппы сравнения, где значение IVRT не менялось, IVRT при лечении мексикором уменьшалось к 5-м сут на 15,6%.

У больных острым ИМ при лечении мексикором к 14-м сут наблюдалось снижение числа зон акинезии (на 42,2%), в подгруппе сравнения этого не отмечалось (Таблица 2). При лечении мексикором число зон гипокинезии существенно сократилось лишь к 24-м сут заболевания (на 19,5%), а в подгруппе сравнения уменьшилось к 14-м сут на 23,4%, к 24 сут - на 28,1 %. Подобную динамику под влиянием мексикора мы объясняем переходом части зон акинезии в состояние гипокинезии и восстановлением сократительной активности тех зон, которые находились в состоянии гипокинезии в первые сутки ИМ. В результате общее число зон гипокинезии в основной подгруппе длительное время не изменялось. В подгруппе сравнения переходов из состояния акинезии в гипокинезию отмечено мало. Число зон дискинезии в основной подгруппе уменьшилось с 14-х по 24-е сут в 1,5 раза. В подгруппе сравнения число зон дискинезии увеличилось в 2,6 раза, что обусловлено формированием у ряда больных аневризмы сердца.

Таблица №2

Показатели систолической и диастолической функции левого желудочка у больных острым ИМ (M±m) Таблица №2. Показатели систолической и диастолической функции левого желудочка у больных острым ИМ (M±m)
Примечание: * - р<0,05 (в сравнении с показателем до лечения в 1 сут ИМ)

Указанные эффекты мексикора, возможно, обусловлены антиоксидантной активностью препарата, в результате которой уменьшается свободнорадикальная деградация эндо- и экзогенного NO, а также улучшением энергетического обмена в периинфарктной зоне, что приводит к переходу гибернирующего миокарда в активное состояние [8].

Индекс сократимости в 1-е сутки ИМ в основной подгруппе составлял 1,35, в подгруппе сравнения - 1,29, что свидетельствовало о наличии выраженных нарушений сократимости левого желудочка. К 24-м сут при лечении мексикором индекс сократимости уменьшился на 11,2% (p<0,05), в то время как в подгруппе сравнения величина индекса существенно не изменилась.

При лечении мексикором к 14-м сут отмечено уменьшение IVRT (на 17,0%), аналогичное уменьшение (на 15,2 %) в подгруппе сравнения наблюдалось лишь к 24-м сут.

Анализ изменения параметров трансмитрального потока в обеих подгруппах показал способность мексикора ускорять их нормализацию, что свидетельствовало о благоприятном воздействии мексикора на диастолическую функцию левого желудочка.

У больных НС, получавших мексикор, частота и продолжительность периодов ишемии существенно сократились к 5-м сут соответственно на 66,7% и на 67,8%, к 10-м сут - на 88,1% и 83,4%, в то время как в контрольной подгруппе они снизились к 5-м сут, соответственно на 38,7% и 41,9%, к 10-м сут - на 58,9% и 66,8%. S интеграл смещения ST в основной подгруппе к 5-м сут уменьшился на 79,7%, к 10-м - на 82,1% (Рисунок 2). В подгруппе сравнения изменения были менее выраженными: к 5-м сут - на 31,0%, к 10 сут - на 51,8%.

Рисунок №2

Значение интеграла смещения ST у больных нестабильной стенокардией на фоне приема мексикора
Рисунок №2. Значение интеграла смещения ST у больных нестабильной стенокардией на фоне приема мексикора

Заключение
Включение в комплексную терапию нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда кардиопротектора мексикора оказало благоприятное влияние на клиническое течение заболеваний: при НС ускорило стабилизацию стенокардии, уменьшило частоту, продолжительность и выраженность периодов ишемии, улучшило диастолическую функцию левого желудочка; при остром ИМ - ускорило восстановление сократимости левого желудочка, уменьшило метаболические проявления окислительного стресса, что свидетельствует об эффективности препарата при остром коронарном синдроме.

Литература

  1. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М: Наука; 1972.
  2. Закирова А.Н. Корреляционные связи перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и микрореологических нарушений в развитии ИБС. Терапев. Архив 1996; 9: 37-40.
  3. Зенков Н.К., Ланкин В.З., Меньшикова Е.Б. Окислительный стресс. М.: Наука; 2001.
  4. ACC/AHA/ACP-ASIM. Guidlines for the management of patients with chronic stable angina. J. A.m. Coll.Cardiol. 1999, 33: 2092-2197
  5. Лукъянова Л.Д. Метаболические эффекты 3-оксипиридина сукцината. Хим. фарм. журнал 1990; 8: 8-11.
  6. Дюмаев К.М., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий ЦНС. М: Изд. Института биомедицинской химии РАМН; 1995.
  7. Unstable angina:Diagnosis and Management. Clinical Practice Guidelines. 1994; 10: 24-32.
  8. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение гидроперекисей липидов в плазме крови. Лаб. дело 1983; 3: 33-38.
  9. Ланкин В.З., Гуревич С.М. Перекисное окисление в микросомах при злокачественном росте. Биоантиокислители М: Наука; 1975. 146-150.
  10. Фейгенбаум Х. Эхокардиография М: Видар 1999. 336-384.
  11. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М: Видар 1999. 128-160.
Информация, представленная на этом сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации врача. Все права на материалы данного сайта принадлежат ООО "ЭкоФармИнвест". Воспроизведение статей где либо без разрешения правообладателя запрещено.По всем вопросам пишите

Copyright © 2004-2016 ООО "ЭкоФармИнвест"

|Главная|Клинические исследования|Инструкция|Контактная информация|Вопросы и Ответы|Продажи|